|
|
Adhésion 2008 (année civile)
Les adhésions reçues à partir du 1e novembre sont automatiquement reportées sur l'année suivante.
Vous recevrez, en plus, le dernier numéro de la revue de l'année en cours.
|
| |
|
J'adhère à l'association nationale et à la délégation locale et je recevrai les quatre revues de l'année en cours (Adhésion 25 ou 28€ + revue 21€)
|
|
Adhésion
Couple
|
46€
49€
|
....................
....................
|
|
Pour être inscrit dans un 2ème département, je verse un supplément
|
|
Adhésion
Couple
|
14€
15€
|
....................
....................
|
|
Cas Particuliers
|
|
|
|
|
|
Adhésion sans la revue
|
|
Adhésion
Couple
|
25€
28€
|
....................
....................
|
|
Je désire la revue seule (sans adhésion)
|
|
Abonnement
|
35€
|
....................
|
|
Revue adressée hors de France
|
|
J'ajoute
|
8€
|
....................
|
| |
|
|
|
|
Don à l'association
(je recevrai un reçu fiscal)
|
|
Pour l'association nationale
Pour mon département :
|
....................
....................
|
| |
|
|
TOTAL
|
....................€
|
|
Vos coordonnées
|
|
|
|
M - Mme - Mlle **
|
|
Nom :
|
|
Déjà inscrit - Nouvel inscrit **
|
|
Prénom :
|
|
Profession :
|
|
|
|
2ème nom dans le cas d'une adhésion couple :
M - Mme - Mlle **
|
|
Nom :
|
|
Profession :
|
|
Prénom :
|
|
Tél :
|
|
Adresse :
|
|
Fax :
|
|
Code postal :
|
|
E-mail :
|
|
Ville :
|
|
Département d'affiliation choisi :
|
|
Votre adresse dans ce département :
|
|
2ème département d'affiliation éventuellement :
|
|
|
| |
|
|
|
J'ai connu l'association par :
|
|
|
|
Date :
|
|
Signature :
|
| |
J'envoie ce formulaire imprimé* et complété, accompagné d'un chèque à l'ordre de Maisons Paysannes de France : 8 passage des Deux Soeurs, 75009 Paris. |
Conformément à l'article 27 de la loi Informatique et Libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant dont nous sommes les seuls destinataires |
|
* Pour imprimer, il suffit de cliquer à droite sur la souris (PC) ou de rester appuyé dessus (Mac)
** Rayer les mentions inutiles
|